medvisМедицинская визуализацияMedical Visualization1607-07632408-9516RDS-Media Ltd.10.24835/1607-0763-2017-3-88-95medvis-426Research ArticleБРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ И ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВОABDOMEN AND RETROPERITONEALО влиянии неалкогольной жировой болезни печени, подтвержденной при биопсии, на результаты двухмерной сдвиговой эластографииOn the Impact of Nonalcoholic Fatty Liver Disease, Confirmed by Biopsy, on the Results of the Two-Dimensional Shear ElastographyКатричА. Н.KatrichA. N.

Алексей Николаевич Катрич – канд. мед. наук, заведующий отделением ультразвуковой диагностики ГБУЗ “НИИ–ККБ №1 им. проф. С.В. Очаповского”

Для корреспонденции: Катрич Алексей Николаевич – 350086 Краснодар, Россия, ул. 1 Мая, д. 167. 

Alexey N. Katrich – cand. of med. sci., head of ultrasound department of ‘Scientific Research Institute – S. Ochapovsky Regional Clinic Hospital №1 

Contact: Alexey N. Katrich –350086, Krasnodar, Pervogo Maya str., 167.

katrich-a1@yandex.ruОхотинаА. В.OkhotinaA. V.

Алла Владимировна Охотина – врач ультразвуковой диагностики отделения ультразвуковой диагностики

ПонкинаО. Н.PonkinaO. N.

Ольга Николаевна Понкина – канд. мед. наук, заведующая отделением патологической анатомии 

РябинН. С.RyabinN. S.ГБУЗ “Научно-исследовательский институт – Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского” Минздрава Краснодарского края; ГБОУ ВПО “Кубанский государственный медицинский университет” Минздрава РоссииРоссияScientific Research Institute – Ochapovsky Regional Clinic Hospital №1, Public Health Ministry of Krasnodar Region; Kuban State Medical University Public Health Ministry of RussiaRussian FederationГБУЗ “Научно-исследовательский институт – Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского” Минздрава Краснодарского краяРоссияScientific Research Institute – Ochapovsky Regional Clinic Hospital №1, Public Health Ministry of Krasnodar RegionRussian Federation201728062017038895Copyright © Катрич А.Н., Охотина А.В., Понкина О.Н., Рябин Н.С., 20172017Катрич А.Н., Охотина А.В., Понкина О.Н., Рябин Н.С.Katrich A.N., Okhotina A.V., Ponkina O.N., Ryabin N.S.Данная работа распространяется под лицензией Creative Commons Attribution 4.0.This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 License.https://medvis.rdsmedia.ru/jour/article/view/426Введение

Введение. Диагностика хронических диффузных заболеваний печени представляет одну из актуальных проблем современной гепатологии. Cегодня ультразвуковая сдвиговая эластография дает возможность провести объективную количественную оценку упругости печени при фиброзе и определить его выраженность. Однако оценка влияния неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) на количественные показатели эластометрии у пациентов с фиброзом до настоящего  времени остается предметом дискуссий.  

Цель исследования

Цель исследования: изучение на основании верифицированных патоморфологических данных влияния  НАЖБП на результаты сдвиговой эластографии.

Материал и методы

Материал и методы. Проведен ретроспективный  анализ результатов обследования 137 пациентов с хроническими диффузными заболеваниями печени, госпитализированных в НИИ–ККБ №1 г. Краснодара в 2015– 2016 гг. для морфологической верификации процесса и уточнения диагноза. В 1-ю группу вошло 117 пациентов с отсутствием жировых изменений в паренхиме. Во 2-ю группу (n = 20) были включены больные со стеатозом печени. В работе использована ультразвуковая  диагностическая система Aixplorer (Франция). Всем  пациентам выполнялась двухмерная сдвиговая волновая эластометрия (2DSWE) с определением упругости печени. Результаты распределены по шкале Metavir.

Результаты

Результаты. У больных 1-й группы (без стеатоза) при проведении ROC-анализа были получены пороговые значения упругости, при которых диагностическая эффективность метода сдвиговой эластографии в определении стадии фиброза (по Metavir) оказалась наиболее  оптимальной: для F2 > 6,8 кПа (чувствительность 85,7%,  специфичность 52,9%, AUROC 0,684); для F3 > 8,5 кПа  (чувствительность 91%, специфичность 57,1%, AUROC  0,745); для F4 > 14 кПа (чувствительность 95,7%, специфичность 52,2%, AUROC 0,791). Установлено, что наличие стеатоза увеличивало упругость ткани печени. Так,  в подгруппе sF0 (со стеатозом) отмечался достоверный  рост модуля Юнга до Ме = 11,2 кПа (95% CI 7,3–17,5) по сравнению с Ме = 6,1 кПа (95% CI 5,4–9,6) в подгруппе F0 (без стеатоза) (P = 0,0168, AUROC = 0,741). В подгруппе sF0+sF1 (со стеатозом) упругость печени также оказалась увеличенной до Ме = 9,95 кПа (95% CI 6,8–13,0)  по сравнению с Ме = 6,65 кПа (95% CI 5,6–9,5) в подгруппе F0+F1 (без стеатоза) (P = 0,0295, AUROC = 0,707).  Это увеличение составило 83,6 и 49,6% соответственно.

Заключение

Заключение. Выполненное исследование подтвердило эффективность метода сдвиговой эластографии в оценке взаимосвязи показателей жесткости паренхимы печени с морфологической стадией фиброза,  а также способствовало доказательному утверждению о влиянии стеатоза на упругость печени.

The aim

The aim: to study of the effect of NAFLD on the results of shear elastography (based on the results of liver biopsy).  

Materials and methods

Materials and methods. We have performed outcome analysis in 137 patients, treated from 2015 to 2016. All patients had chronic diffuse liver diseases and were hospitalized for morphological evaluation and diagnosis clarification. Group 1 (n = 117) with no fat changes in the liver parenchyma. Group 2 (n = 20) with steatosis of the liver.  In our work, we used: scanner Aixplorer (France). All patients underwent shear wave elastography (2DSWE) with the study of the quantitative index of stiffness of liver tissue, staging the results on the Metavir scale.

Results

Results. In the 1st group of patients (without steatosis), in the ROC analysis, cutoff values of elasticity were obtained, the diagnostic efficiency of the Metavir stage of fibrosis was the most optimal: for F2 > 6.8 kPa (sensitivity 85.7, specificity 52, 9, AUROC 0.684); For F3 > 8.5 kPa (sensitivity 91, specificity 57.1, AUROC 0.745); For F4 > 14 kPa (sensitivity 95.7, specificity 52.2, AUROC 0.791). It was found, that the presence of steatosis significantly increases the elasticity of the liver tissue. So, in the subgroup sF0 (with steatosis) was a significant increasing of young's module Ме = 11,2 kPa (95% CI 7,3–17,5) compared to Ме = 6,1 kPa (95% CI 5,4– 9,6) in the subgroup F0 (without steatosis) (P = 0,0168, AUROC = 0,741) and up to Ме=9,95 kPa (95% CI 6,8–13,0) in the subgroup sF0 + sF1 (with steatosis) compared with Ме=6,65 kPa (95%CI 5,6–9,5) of the subgroup F0 + F1 (without steatosis) (P = 0.0295, = 0.707). This increase was, respectively, 83,6% and 49.6%  

Сonclusions

Сonclusions. This study confirmed the effectiveness of the shear wave elastography method in assessing the relationship between stiffness parameters and the morphological fibrosis of the liver parenchyma and also contributed to the final confirmation of the effect of steatosis on  liver stiffness.

фиброз печенистеатоз печениНАЖБПэластография сдвиговой волнойhepatic fibrosissteatosisNAFLDshear wave elastographyReferencesКалинин Е.Ю., Щербаков П.Ю., Распереза Д.В. Отдаленные результаты применения эндоскопических методов гемостаза при желудочно-пищеводных кровотечениях портального генеза. Вестник СанктПетербургского университета. 2008; 1: 72–76.Kalinin E.Ju., Shherbakov P.Ju., Raspereza D.V. Longterm results of endoscopic methods of hemostasis in gastroesophageal haemorrhages of portal genesis. Vestnik Sankt-Peterburgskogo universiteta. 2008; 1: 72–76. (In Russian)Сафонова М.В., Козлова И.В., Новосельцев А.Г. Анемия при хронических диффузных заболеваниях печени. Казанский медицинский журнал. 2011; 6: 883–887.Safonova M.V., Kozlova I.V., Novosel'cev A.G. Anemia in chronic diffuse liver diseases. Kazanskiy meditsinskiy zhurnal. 2011; 6: 883–887. (In Russian)Орловский Д.В., Ошмянская Н.Ю. Недзвецкая Н.В. Место пункционной биопсии в диагностике хронических диффузных заболеваний печени. Гастроэнтерология. 2013; 2: 47–52.Orlovskij D.V., Oshmjanskaja N.J. Nedzveckaja N.V. Place of puncture biopsy in the diagnosis of chronic diffuse liver diseases. Gastroenterologiya. 2013; 2: 47–52. (In Russian)McPherson S., Stewart S., Henderson E., Burt AD, Day C. Simple noninvasive fibrosis scoring systems can reliably exclude advanced fibrosis in patients with non-alcoholic fatty liver disease. Gut. 2010; 59 (9): 9–1265. DOI: 10.1136/gut.2010.216077.McPherson S., Stewart S., Henderson E., Burt AD, Day C. Simple noninvasive fibrosis scoring systems can reliably exclude advanced fibrosis in patients with non-alcoholic fatty liver disease. Gut. 2010; 59 (9): 9–1265. DOI: 10.1136/gut.2010.216077.Bellentani S., Saccoccio G., Masutti F., Crocè L., Brandi G., Sasso F., Cristanini G., Tiribelli C. Prevalence of and risk factors for hepatic steatosis in Northern Italy. Ann. Intern. Med. 2000; 132 (2): 112–117. PMID: 10644271Bellentani S., Saccoccio G., Masutti F., Crocè L., Brandi G., Sasso F., Cristanini G., Tiribelli C. Prevalence of and risk factors for hepatic steatosis in Northern Italy. Ann. Intern. Med. 2000; 132 (2): 112–117. PMID: 10644271Hamaguchi M., Kojima T., Takeda N., Nakagawa T., Taniguchi H., Fujii K., Omatsu T., Nakajima T., Sarui H., Shimazaki M., Kato T., Okuda J., Ida K. The metabolic syndrome as a predictor of nonalcoholic fatty liver disease. Ann. Intern. Med. 2005; 143 (10): 722–728. PMID: 16287793.Hamaguchi M., Kojima T., Takeda N., Nakagawa T., Taniguchi H., Fujii K., Omatsu T., Nakajima T., Sarui H., Shimazaki M., Kato T., Okuda J., Ida K. The metabolic syndrome as a predictor of nonalcoholic fatty liver disease. Ann. Intern. Med. 2005; 143 (10): 722–728. PMID: 16287793.Комиссаренко И.А. Неалкогольная жировая болезнь печени. Эффективная фармакотерапия. Гастроэнтеро логия. 2016; 2: 22–26.Komissarenko I.A. Non-alcoholic fatty liver disease. Effective pharmacotherapy. Gastrojenterologiya. 2016; 2: 22–26. (In Russian)Angulo P., Keach J.C., Batts K.P., Lindor K.D. Independent predictors of liver fibrosis in patients with nonalcoholic steatohepatitis. Hepatology. 1999; 6: 1356–1362. DOI: 10.1002/hep.510300604.Angulo P., Keach J.C., Batts K.P., Lindor K.D. Independent predictors of liver fibrosis in patients with nonalcoholic steatohepatitis. Hepatology. 1999; 6: 1356–1362. DOI: 10.1002/hep.510300604.Angulo P. Nonalcoholic fatty liver disease. N. Engl. J. Med. 2002; 16: 1221–1231. DOI: 10.1056/NEJMra011775.Angulo P. Nonalcoholic fatty liver disease. N. Engl. J. Med. 2002; 16: 1221–1231. DOI: 10.1056/NEJMra011775.Mori S., Yamasaki T., Sakaida I., Takami T., Sakaguchi E., Kimura T., Kurokawa F., Maeyama S., Okita K. Hepatocellular carcinoma with nonalcoholic steatohepatitis. J. Gastroenterol. 2004; 4: 391–396. DOI: 10.1007/s00535-003-1308-3.Mori S., Yamasaki T., Sakaida I., Takami T., Sakaguchi E., Kimura T., Kurokawa F., Maeyama S., Okita K. Hepatocellular carcinoma with nonalcoholic steatohepatitis. J. Gastroenterol. 2004; 4: 391–396. DOI: 10.1007/s00535-003-1308-3.Cadranel J. Good clinical practice guidelines for fine needle aspiration biopsy of the liver: past, present and future. Gastroenterol. Clin. Biol. 2002; 26: 823–824. PMID: 12434092.Cadranel J. Good clinical practice guidelines for fine needle aspiration biopsy of the liver: past, present and future. Gastroenterol. Clin. Biol. 2002; 26: 823–824. PMID: 12434092.Maharaj B., Maharaj R., Leary W., Cooppan R., Pirie D., Pudifin D. Sampling variability and its influence on the diagnostic yield of percutaneous needle biopsy of the liver. Lancet. 1986; 1: 523–525. PMID: 2869260.Maharaj B., Maharaj R., Leary W., Cooppan R., Pirie D., Pudifin D. Sampling variability and its influence on the diagnostic yield of percutaneous needle biopsy of the liver. Lancet. 1986; 1: 523–525. PMID: 2869260.Bedossa P., Dargère D., Paradis V. Sampling variability of liver fibrosis in chronic hepatitis C. Hepatology. 2003; 6: 1449–1457. DOI: 10.1016/j.hep.2003.09.022.Bedossa P., Dargère D., Paradis V. Sampling variability of liver fibrosis in chronic hepatitis C. Hepatology. 2003; 6: 1449–1457. DOI: 10.1016/j.hep.2003.09.022.Bamber J., Cosgrove D., Dietrich C., Fromageau J., Bojunga J., Calliada F., Cantisani V., Correas J., D'Onofrio M., Drakonaki E., Fink M., Friedrich-Rust M., Gilja O., Havre R., Jenssen C, Klauser A., Ohlinger R., Saftoiu A., Schaefer F., Sporea I., Piscaglia F. EFSUMB guidelines and recommendations on the clinical use of ultrasound elastography. Part 1: Basic principles and technology. Ultraschall. Med. 2013; 34: 169–184. DOI: 10.1055/s-0033-1335205.Bamber J., Cosgrove D., Dietrich C., Fromageau J., Bojunga J., Calliada F., Cantisani V., Correas J., D'Onofrio M., Drakonaki E., Fink M., Friedrich-Rust M., Gilja O., Havre R., Jenssen C, Klauser A., Ohlinger R., Saftoiu A., Schaefer F., Sporea I., Piscaglia F. EFSUMB guidelines and recommendations on the clinical use of ultrasound elastography. Part 1: Basic principles and technology. Ultraschall. Med. 2013; 34: 169–184. DOI: 10.1055/s-0033-1335205.Don C. Rockey. Неинвазивная оценка фиброза печени и портальной гипертензии с помощью транзиторной эластографии. Клиническая гастроэнтерология и гепатология. Украинское издание. 2009; 2: 68–74.Rockey D.C. Noninvasive evaluation of liver fibrosis and portal hypertension using transient elastography. Clinicheskaya gastroenterologiya and gepatologiya. The Ukrainian edition. 2009; 2: 68–74. (In Russian)Yoneda M., Suzuki K., Kato S., Fujita K., Nozaki Y., Hosono K., Saito S., Nakajima A. Nonalcoholic fatty liver disease: US-based acoustic radiation force impulse elastography. Radiology. 2010; 256: 640–607. DOI: 10.1148/radiol.10091662.Yoneda M., Suzuki K., Kato S., Fujita K., Nozaki Y., Hosono K., Saito S., Nakajima A. Nonalcoholic fatty liver disease: US-based acoustic radiation force impulse elastography. Radiology. 2010; 256: 640–607. DOI: 10.1148/radiol.10091662.Ferraioli G., Tinelli C., Dal Bello B., Zicchetti M., Filice G., Filice C. Liver Fibrosis Study Group. Accuracy of real-time shear wave elastography for assessing liver fibrosis in chronic hepatitis C: a pilot study. Hepatology. 2012; 56: 2125–2133. DOI: 10.1002/hep.25936.Ferraioli G., Tinelli C., Dal Bello B., Zicchetti M., Filice G., Filice C. Liver Fibrosis Study Group. Accuracy of real-time shear wave elastography for assessing liver fibrosis in chronic hepatitis C: a pilot study. Hepatology. 2012; 56: 2125–2133. DOI: 10.1002/hep.25936.Ganne-Carrié N., Ziol M., de Ledinghen V., Douvin C., Marcellin P., Castera L., Dhumeaux D., Trinchet J., Beaugrand M. Accuracy of liver stiff ness measurement for the diagnosis of cirrhosis in patients with chronic liver diseases. Hepatology. 2006; 44: 1511–1517. DOI: 10.1002/hep.21420.Ganne-Carrié N., Ziol M., de Ledinghen V., Douvin C., Marcellin P., Castera L., Dhumeaux D., Trinchet J., Beaugrand M. Accuracy of liver stiff ness measurement for the diagnosis of cirrhosis in patients with chronic liver diseases. Hepatology. 2006; 44: 1511–1517. DOI: 10.1002/hep.21420.Musso G., Gambino R., Cassader M., Pagano G. Metaanalysis: natural history of non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) and diagnostic accuracy of non-invasive tests for liver disease severity. Ann. Med. 2011; 43 (8): 617– 649. DOI: 10.3109/07853890.2010.518623.Musso G., Gambino R., Cassader M., Pagano G. Metaanalysis: natural history of non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) and diagnostic accuracy of non-invasive tests for liver disease severity. Ann. Med. 2011; 43 (8): 617– 649. DOI: 10.3109/07853890.2010.518623.Ройтберг Г.Е., Лазебник Л.Б. Неинвазивные методы в диагностике стеатоза и фиброза при неалкогольной жировой болезни печени. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2013; 7: 3–9.Rojtberg G.E., Lazebnik L.B. Non-invasive methods in the diagnosis of steatosis and fibrosis in non-alcoholic fatty liver disease. Eksperimentalnaya i klinicheskaya gastroenterologiya. 2013; 7: 3–9. (In Russian)Ferraioli G., Filice C., Castera L., Choi B., Sporea I., Wilson S., Cosgrove D., Dietrich C., Amy D., Bamber J., Barr R., Chou Y., Ding H., Farrokh A., Friedrich-Rust M., Hall T., Nakashima K., Nightingale K., Palmeri M., Schafer F., Shiina T., Suzuki S., Kudo M. WFUMB guidelines and recommendations for clinical use of ultrasound elastography: Pаrt 3: liver. Ultrasound Med. Biol. 2015; 41 (5): 1161–1179. DOI: 10.1016/j.ultrasmedbio.2015.03.007.Ferraioli G., Filice C., Castera L., Choi B., Sporea I., Wilson S., Cosgrove D., Dietrich C., Amy D., Bamber J., Barr R., Chou Y., Ding H., Farrokh A., Friedrich-Rust M., Hall T., Nakashima K., Nightingale K., Palmeri M., Schafer F., Shiina T., Suzuki S., Kudo M. WFUMB guidelines and recommendations for clinical use of ultrasound elastography: Pаrt 3: liver. Ultrasound Med. Biol. 2015; 41 (5): 1161–1179. DOI: 10.1016/j.ultrasmedbio.2015.03.007.Gaia S., Carenzi S., Barilli A., Bugianesi E., Smedile A, Brunello F., Marzano A., Rizzetto M. Reliability of transient elastography for the detection of fibrosis in nonalcoholic fatty liver disease and chronic viral hepatitis. J. Hepatol. 2011; 54: 64–71. DOI: 10.1016/j.jhep.2010.06.022.Gaia S., Carenzi S., Barilli A., Bugianesi E., Smedile A, Brunello F., Marzano A., Rizzetto M. Reliability of transient elastography for the detection of fibrosis in nonalcoholic fatty liver disease and chronic viral hepatitis. J. Hepatol. 2011; 54: 64–71. DOI: 10.1016/j.jhep.2010.06.022.Wong V., Vergniol J., Wong G., Foucher J., Chan H., Le Bail B., Choi P., Kowo M., Chan A.W., Merrouche W., Sung J.J., de Lédinghen V. Diagnosis of fibrosis and cirrhosis using liver stiffness measurement in nonalcoholic fatty liver disease. Hepatology. 2010; 51 (2): 454–462. DOI: 10.1002/hep.23312Wong V., Vergniol J., Wong G., Foucher J., Chan H., Le Bail B., Choi P., Kowo M., Chan A.W., Merrouche W., Sung J.J., de Lédinghen V. Diagnosis of fibrosis and cirrhosis using liver stiffness measurement in nonalcoholic fatty liver disease. Hepatology. 2010; 51 (2): 454–462. DOI: 10.1002/hep.23312Зыкин Б.И., Постнова Н.А. Значение цветового картирования жесткости печеночной ткани при проведении исследований с помощью эластографии сдвиговой волной у больных гепатитом С. Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2013; 5: 24–29.Zykin B.I., Postnova N.A. The importance of color mapping of hepatic tissue stiffness in studies with shear wave elastography in patients with hepatitis C. Ultrazvukovaya i funkcionalnaya diagnostika. 2013; 5: 24–29. (In Russian)Бастракова А.Е., Галеева З.М, Тухбатулин М.Г. Возможности комплексной эхографии в ранней диагностике стеатоза печени. Практическая медицина. 2016; 2 (94): 48–49.Bastrakova A.E., Galeeva Z.M, Tuhbatulin M.G. The possibilities of complex echography in the early diagnosis of hepatic steatosis. Prakticheskaya meditsina. 2016; 2 (94): 48–49. (In Russian)Променашева Т.Е., Козлова Н.М. Транзиторная эластография как метод неинвазивной диагностики неалко гольной жировой болезни печени. Сибирский медицинский журнал. 2013; 8: 56–60.Promenasheva T.E., Kozlova N.M. Transitional elastography as a method of non-invasive diagnosis of non-alcoholic fatty liver disease. Sibirskij medicinskij zhurnal. 2013; 8: 56–60. (In Russian)Топильская Н.В., Морозов С.В., Исаков В.А. Эффективность эластографии печени в определении стадии фиброза у больных с неалкогольной жировой болезнью печени. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2011; 6: 26–31.Topil'skaja N.V., Morozov S.V., Isakov V.A. Efficacy of liver elastography in determining the stage of fibrosis in patients with non-alcoholic fatty liver disease. Eksperimentalnaya i klinicheskaya gastroenterologiya. 2011; 6: 26–31. (In Russian)EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2016. J. Hepatol. 2017; 66: 153–194. DOI: 10.1016/j.jhep.2016.09.001.EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2016. J. Hepatol. 2017; 66: 153–194. DOI: 10.1016/j.jhep.2016.09.001.Bedossa P., Poynard T. An algorhithm for the grading of activity in chronic hepatitis C. The METAVIR Cooperative Study Group. Hepatology. 1996; 24 (2): 289–293. DOI: 10.1002/hep.510240201.Bedossa P., Poynard T. An algorhithm for the grading of activity in chronic hepatitis C. The METAVIR Cooperative Study Group. Hepatology. 1996; 24 (2): 289–293. DOI: 10.1002/hep.510240201.Knodell R.G., Ishak K.G., Black W.C., Chen T.S., Craig R., Kaplowitz N., Kiernan T.W., Wollman J. Formulation and application of a numerical scoring system for assessing histological activity in asymptomatic chronic active hepatitis. Hepatology. 1981; 4: 431–435. PMID: 7308988.Knodell R.G., Ishak K.G., Black W.C., Chen T.S., Craig R., Kaplowitz N., Kiernan T.W., Wollman J. Formulation and application of a numerical scoring system for assessing histological activity in asymptomatic chronic active hepatitis. Hepatology. 1981; 4: 431–435. PMID: 7308988.Desmet V., Gerber M., Hoofnagle J., Manns M., Scheuer P. Classification of chronic hepatitis: diagnosis, grading and staging. Hepatology. 1994; 19: 1513–1520. PMID: 8188183.Desmet V., Gerber M., Hoofnagle J., Manns M., Scheuer P. Classification of chronic hepatitis: diagnosis, grading and staging. Hepatology. 1994; 19: 1513–1520. PMID: 8188183.Leung V., Shen J., Wong V., Abrigo J., Wong G., Chim A., Chu S., Chan A., Choi P., Ahuja A., Chan H., Chu W. Quantitative Elastography of Liver Fibrosis and Spleen Stiffness in Chronic Hepatitis B Carriers: Comparison of Shear-Wave Elastography and Transient Elastography with Liver Biopsy Correlation. Radiology. 2013; 3: 910–918. DOI: 10.1148/radiol.13130128.Leung V., Shen J., Wong V., Abrigo J., Wong G., Chim A., Chu S., Chan A., Choi P., Ahuja A., Chan H., Chu W. Quantitative Elastography of Liver Fibrosis and Spleen Stiffness in Chronic Hepatitis B Carriers: Comparison of Shear-Wave Elastography and Transient Elastography with Liver Biopsy Correlation. Radiology. 2013; 3: 910–918. DOI: 10.1148/radiol.13130128.Fraquelli M., Rigamonti C., Casazza G., Conte D., Donato M., Ronchi G., Colombo M. Reproducibility of transient elastography in the evaluation of liver fibrosis in patients with chronic liver disease. Gut. 2007; 56: 968– 973. DOI: 10.1136/gut.2006.111302.Fraquelli M., Rigamonti C., Casazza G., Conte D., Donato M., Ronchi G., Colombo M. Reproducibility of transient elastography in the evaluation of liver fibrosis in patients with chronic liver disease. Gut. 2007; 56: 968– 973. DOI: 10.1136/gut.2006.111302.

The authors declare that there are no conflicts of interest present.